Promjene na vratu maternice, CIN-ovi
U ovom napise bih rekao riječi o kliničkim manifestacijama, izgledu, definitivnoj dijagnostici te terapiji promjena na vratu maternice (cerviksu). Odmah , na početku valja napomenuti da svi rani stadiji karcinoma vrata maternice ( dakle displazije odnosno CIN I , II i III ) uglavnom nemaju nikakvih manifestnih simptoma. čak što više, i sam invazivni karcinom dugo ne daje nikakvih upozoravajućih znakova. Kada se oni pojave, a to su: krvarenje, najčešće nakon seksualnog odnosa, zaudarajući iscjedak iz rodnice te bolovi; bolest je tada već vrlo uznapredovala.Ponovno naglašavam dakle, važnost redovitih, kontrolnih pregleda jer simptoma dakle, praktično nema.
Na kontrolnom pregledu rečenica koja se čuje od ginekologa a koja djeluje najčešće zbunjujuće je : ”Imate ranicu….” Zaista barem svaka druga žena, ali vjerojatno i češće zaista ima “ranicu” (stručno eritroplakiju), i to veću ili manju, nježniju ili grublju. Pojasnit ću: vrat maternice je prekriven mnogoslojnim, pločastim epitelom, koji izgleda glatko, sjajno i blijedoružičaste je boje. Taj epitel je tijekom života svake spolno aktivne žene podložan neprestanom oštećivanju od brojnih štetnih činioca: infekcije-bakterije, virusi (HPV!), gljive, zatim različiti kemijski spojevi, sperma, i dr. Oštećne stanice organizam vrlo brzo zamijeni prerastanjem defekta ,stanicama cilindričnog epitela koje se inače normalno nalazi u unutrašnjojsti kanala vrata maternice.Ove stanice odnosno epitel dakle izlazi izvan kanala vrata matenrice i granica ova 2 epitela je sada na samoj oko vidljivoj površini vrata maternice. Taj epitel ima krvavo crvenu boju, baršunastog je izgleda. Dakle zaista, oštećena mjesta imaju izgled svježe rane premda doista prae ran enema, nema dakle defekta tkiva što bi značilo pravu ranu.U daljem tijeku sanacije oštećenja organizam međutim nastoji sve vratiti u prvotno stanje, dakle zamijeniti ponovno cilindrični epitel pločastim. To su sve vrlo složeni , još ne do kraja poznati, procesi. Kako stalno postoje i nova oštećenja te novi ”popravci” cijelo to područje je citološki i histološki gledano ,dakle na staničnom nivou, vrlo nemirno . Stanice se ovdje vrlo intenzivno oštećuju, propadaju i dakako dijele da bi nadomjestile oštećene ili propale. Zbog vrlo intezivne diobe , a ona se događa u prisustvu brojnih štetnih faktora često se događa da poneka od njih izmakne kontroli organizma. I tako proces počinje! Daljim intenzivnim diobama promijenjene stanice započinje razvoj displazija . I dalje kako već znamo, ukoliko proces ne zaustavimo liječenjem ili ga sam organizam eliminira , što također nije nemoguće. Dakle “ ranica” ne znači ništa određeno-potrebno je naime uzeti PAPA test, ukoliko je on uredan, sve je uredno , i liječenje je rijetko potrebno. Potrebna je redovita kontrola. Ukoliko je nalaz PAPA patološki , potreban je dalji dijagnostički postupak. Nikada se za terapiju ne odlučujemo nakon prijema jednog patološkog nalaza. Najprije se rješavaju infekcije u rodnici ukoliko postoje. Ovom terapijom pokuπavamo zaustaviti upalne procese. Nadalje ,dajemo organizmu potrebno vrijeme da sam sanira oštećenje. Što je nalaz blaže promijenjen veći je postotak samoizlječenja ( kod lakih displazija odnosno CIN-a I on je i do 40%) Nažalost, danas ne raspolaæemo specifičnom antivirusnom terapijom πšo bi bilo vrlo korisno (za virus HPV jer nema CIN-a bez HPV-a!) . Pokušavana je terapija interferonom. Interferon je proizvod ljudskih leukocita i ima između ostalih i antivirusno djelovanje. Cijena preparata je bila visoka a česte su i nuspojave.Djelotvornost terapije isto tako nažalost nije velika, i u više od polovice slučajeva je upće nema te su pokušaji terapije inteferonom uglavnom napušteni.
Nakon ove , konzervativne terapije slijedi ponavljanje nalaza , nakon najmanje mjesec dana kod težih promjena te nakon 3-4 mjeseca kod lakših promjena. Kod lakših promjeran CIN-a I te CIN-a II nalaz možemo ponoviti i nekoliko puta, dakle moæemo čekati i 6-12 mjeseci .
Ukoliko nalaz perzistira ili se radi o težem nalazu potrebno je učiniti definitivnu dijegnostiku promjene. PAPA nalaz je naime samo orijentacija, metoda probira sumnjivih! Da dobijemo definitivnu dijagnozu težine promjene mora se uzeti isječak tkiva, veličine ne mnogo veće od zrna prosa.Moa se dobiti u siječju tkiva presjek kroz sve slojeve višeslojnog pločastog epitela što iznosti oko 1 mm. Učini se histološki preparat iz kojeg je načešće jasna težina i debljina promjene. Isječci tkiva se uobičajeno uzimaju pod kontrolom kolposkopa, vrlo sofisticirane lupe koja povećava sliku 10-15 puta . Golim okom se promjena na epitelu naime ne vidi! Pod takvim povećanjem gledaju se promjene na pokrovim satnicama vrata maernice i pod kontrolom kolposkopa se sa najsumnjvijih mjesta uzimaju se isječci tkiva.
Danas u svijetu postoji nekoliko različitih načina liječenja promjena na cerviksu. Obično se lake i srednje teške displazije ( CIN I odnosno CIN II liječe nekom od tzv. destruktivnih metoda- primjenom nekog fizičkog sredstva uništi se bolesno promijenjeni epitel što kasnije organizam sam zaliječi odnosno preepitelizira kroz 1-2 mjeseca. U nas, danas 2 najčešće upotrebljavane metode su: elektrokoagulacija- promjena se tada destruira posebnim vrstama visokofrekventih struja . Sve je popularnija krioterapija- (potpuno je bezbolna i sa minimalnim nuspojavama)-promjena se smrzne tekućim dušičnim oksidulom ili ugljičnim dioksidom . Slijedeći načini su još: evaporacija laserom ( vjerojatno najbolja metoda, no zbog cijene uređaja najmanje dostupna ) te hladna koagulacija.
Teške displazije, CIN III odnodno njegov najteži oblik, karcinom in situ liječi se manjim operativnim zahvatom , koji je ujedno i dijagnostički i terapijski zahvat. Operacija se zove konizacija- iz vrata maternice izrezuje se konus koji svojim vrhom seže različito duboko u kanal vrata maternice , ovisno o težini promjene i koposkopskoj slici odnosno nalazu PAPA koji pokzuje u kojem dijelu vrata maternice je promjena najizrazitija. Konus se može izrezati na nekoliko načina- kirurškim nožem ali radi se i električnim nožesm ili pak laserom . Izrezani konus se zatim u cijelosti histološki pregledava i tek je to sasvim definitivna dijagnoza proširenosti i težine procesa. Operacija je stoga dijagnostička. No , promjena obvezno mora biti izrezana u cijelosti, do u zdravo- radi toga opet to je terapijska mjera.Na sakom PH nalazu bi trebalo pisati ”kako opisana patološka promjena ne seže preko rubova konusa”. Ukoliko projea nije u potpunosti odstranjena ponekad se moće a i ora se učiniti tzv, rekonizacija kada se izreže još dublje i sire u zdravo od prethodnog konusa.
Nakon bilo kojeg poduzetog liječenja slijedi nakon 2-3 mjeseca od zahvata kontrolni PAPA test . Ukoliko je on opetovano uredan, to se može smatrati izlječenjem. No pacijantice ostaju doživotno u grupi sa povećanim rizikom od bolesti. Potrebne su stoga doživotne redovite kontrole